De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzochten het handelen van organisaties en professionals die betrokken waren bij de hulpverlening aan twee gezinnen in Dordrecht en Papendrecht. De inspecties zijn van oordeel dat in beide gevallen sprake is van onvoldoende afstemming tussen de betrokken hulpverleners en dat deze onvoldoende aandacht hebben gehad voor de veiligheid van de kinderen in de gezinnen.
In beide gezinnen is in oktober 2015 onverwacht een kind overleden. In Dordrecht bracht een vader zijn 4-jarige zoon Tygo om het leven. In Papendrecht werd een 9 maanden oude baby van het leven beroofd.
De inspecties zijn van oordeel dat bij de hulpverlening aan de beide gezinnen er tussen de hulpverleners onvoldoende duidelijkheid bestond over wie zicht hield op de veiligheid van de kinderen. Veilig Thuis had hierover onvoldoende concrete afspraken gemaakt. Daarnaast hebben de hulpverleners onvoldoende ingeschat wat de problemen van de ouders betekenden voor de veiligheid van de kinderen.
De inspecties verwachten van de betrokken instellingen dat zij binnen drie maanden een verbeterplan opstellen en dit ter goedkeuring voorleggen aan de inspecties.